Cancer de la thyroïde - Radiofréquence - Ponction - Diagnostic - Traitement
Citopunción tiroidea
El nódulo tiroideo es una patología frecuente y benigna en la mayoría de los casos,
La ecografía acoplada al Doppler color y la elastografía permite precisar las características de los nódulos, y constituye una guía eficaz de punción diagnóstica y de seguimiento y permite reducir el número de extirpaciones de nódulos benignos.
Pero depende del operador y su confiabilidad requiere una buena cooperación con un patólogo capacitado en citodiagnóstico.
Chaque patient(e) avec un nodule thyroïdien est un candidat potentiel pour une ponction à l'aiguille fine et doit bénéficier d'une évaluation clinique, biologique (TSH- T4) et radiologique (échographique) avant ese gesto.
La citopuntura está establecida desde hace años como método diagnóstico de los nódulos tiroideos que son muy frecuentes... y casi siempre benignos.
Inicialmente realizado a ciegas, por simple palpación, hoy en día se realiza más fácilmente bajo guía ecográfica.
Es una técnica fiable, rápida y mínimamente invasiva, asociada a una morbilidad muy baja.
Permite reducir los actos quirúrgicos mejorando la selección de pacientes a operar.
Indicaciones de la citopunción tiroidea
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Nódulo tiroideo en función de la puntuación EU TIRADS y el tamaño del nódulo.
Puntuación UE TIRADS 5
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Antecedentes familiares de CMT o MEN2
Calcitonina basal elevada dos veces.
Nódulo en riesgo:
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al menos 1 de los criterios ecográficos de sospecha puntuación EU TIRADS 5.
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captación focal en PET FDG
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Aumento de volumen > 6 mm por año
Según (Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11 Lim DJ et al. Endocrinol Metab 2013; 28: 110-118)
Del 15% al 30% de los nódulos aumentan de volumen y la aparición de un nuevo nódulo en el 10% de los pacientes.
El aumento de volumen es generalmente lento = o < 3 mm por año en promedio para la parte sólida del nódulo.
El aumento de 6 mm por año se considera crecimiento rápido pero este aumento no es un signo de malignidad.
Además, la estabilidad del tamaño no confirma la benignidad del nódulo.
En el caso de bocios multinodulares, el ecografista selecciona los nódulos a puncionar, es decir, los mayores de 5 mm que son ecográficamente sospechosos y/o los mayores (más de 2 cm) en ausencia de nódulo sospechoso.
Según la puntuación EU TIRADS de 2017:
La indicación de aspiración con aguja fina de nódulos según el tamaño y la puntuación.
Técnica de aspiración con aguja fina
La aspiración con aguja fina es un procedimiento mínimamente invasivo, realizado con una aguja fina de calibre 25 a 27).
La punción es muy indolora y no requiere anestesia local, pero el paciente suele apren- der el gesto por la angustiosa localización cervical.
Para niños o pacientes angustiados por el procedimiento, es posible la anestesia local con un parche tipo EMLA.
Más recientemente, la hipnosis formal o conversacional es una valiosa ayuda antes y durante el gesto en caso de necesidad.
Asepsia
Se requiere un protector probe
Asepsia cutánea de la zona de punción
Aguja y jeringa estériles de un solo uso (25-27G).
Durante el examen, utilice Betadine líquido o gel estéril en lugar de gel no estéril para garantizar una buena imagen.
El campo estéril no es necesario debido a la excepcionalidad de la infección post-punción
el pinchazo
La técnica de muestreo por capilaridad sigue siendo la técnica más fiable, que permite un muestreo no traumático de las células y menos hemorrágico; colocando la aguja en el nódulo y haciendo pequeños movimientos de rotación durante 5 – 10 segundos
Si el líquido no sube en la aguja, es necesaria la aspiración con una jeringa de 5ml.
El número de pasos depende esencialmente del tamaño del nódulo y de la cantidad de líquido tomado
Un nódulo subcentimétrico con 4-5 láminas obtenido por capilaridad es más que suficiente para analizar con fiabilidad el nódulo, en cambio un nódulo de 3 cm, toma entre 2 y 3 pases o 5-6 hojas sin carácter hemorrágico al extender las hojas.
Resultados de citología
La interpretación de la citopuntura está estandarizada desde hace años con el BETHESDA Score.
Hay 6 categorías diagnósticas posibles con riesgo creciente de malignidad.
Según (Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11)
El primer control post-punción de un nódulo tiroideo clasificado (BETHASDA 2) en citología es entre 6 y 18 meses dependiendo de la aparición del parénquima remanente y luego aumentar el intervalo en caso de estabilidad ecográfica (2-3-5 años).
Complicaciones
Las complicaciones de la aspiración con aguja fina son menores en la mayoría de los casos, autolimitadas y no requieren un manejo específico.
La complicación más común es el dolor y, a veces, la ansiedad puede provocar molestias vagales.
La hemorragia intranodular en nódulos esencialmente quísticos a veces es responsable de un gen cervical con aumento del volumen nodular.
Un hematoma peritiroideo es posible debido a la rica vascularización tiroidea.
Las ramas venosas superficiales de la vena yugular son a menudo aplastadas por la compresión de la sonda y la rotación contralateral de la cabeza permite evitar un hematoma superficial .
Se considera que la punción con aguja fina de tiroides tiene un bajo riesgo de sangrado.
Manejo de inhibidores de la agregación plaquetaria y anticoagulantes antes de la citopunción tiroidea
(bajo riesgo de sangrado).
Protocolo aplicado en el departamento de radiología del Hospital Universitario de NIMES.
1 . Inhibidores de la agregación plaquetaria.
KARDEGIC – ASPIRINA: sin parada a 75 mg y retransmisión a 75 mg en caso de dosis de 160 mg durante 3 días.
PLAVIX sin parar.
2 . Anticoagulantes inyectables.
HBPM: LOVENOX – INNOHEP- FRAXIPARINA.
Suspender el tratamiento 12 horas antes de la punción si la dosis es preventiva.
Suspender el tratamiento 24 horas antes de la punción si la dosis es curativa.
HNF: HEPATIN-CALCIPARINA.
Suspender de 8 a 12 horas antes de la punción y reanudar al día siguiente en caso de dosis preventiva ya las 48 horas en caso de dosis curativa.
3 . AVK
PREVISCAN-COMADINE-SINTRON.
No se toma el día anterior a la punción y se reanuda al día siguiente.
4 . Anticoagulantes de acción directa (NACO)
PRADAXA-XARELTO-ELIQUIS.
No tomar la noche anterior ni la mañana de la punción.
Reanudación al día siguiente de la punción.
Manejo de inhibidores de la agregación plaquetaria y anticoagulantes antes de la radiofrecuencia tiroidea
(riesgo hemorrágico moderado).
Protocolo aplicado en el departamento de radiología del Hospital Universitario de NIMES.
1 . Inhibidores de la agregación plaquetaria
KARDEGIC – ASPIRINA: sin parar a 75 mg.
KARDEGIC 160 mg relé con 75 mg durante 3 días antes del acto.
PLAVIX stop 5 días antes del procedimiento y cambie a KARDEGIC 75 mg durante 4 días antes del procedimiento.
2 . Anticoagulantes inyectables.
HBPM: LOVENOX – INNOHEP- FRAXIPARINA.
Suspender el tratamiento 12 horas antes de la punción si la dosis es preventiva.
Suspender el tratamiento 24 horas antes de la punción si la dosis es curativa.
HNF: HEPATIN-CALCIPARINA.
Suspender de 8 a 12 horas antes del acto y reanudar al día siguiente en caso de dosis preventiva ya las 48 horas en caso de dosis curativa.
3 . AVK.
PREVISCAN-COMADINE-SINTRON.
Suspender 5 días antes del acto, relevar con Heparina a dosis curativa 3 días antes del acto.
4 . Anticoagulantes de acción directa (NACO).
PRADAXA-XARELTO-ELIQUIS.
Suspendido 5 días antes del acto, relevo con heparina a dosis curativa 12 horas después de suspender el NOAC.
Reanudación al día siguiente de la punción.
Conclusión
Durante años, la citopunción de nódulos tiroideos ha sido un método de referencia para seleccionar nódulos con riesgo potencial de cáncer de tiroides.
Los nódulos tiroideos con puntuación BETHESDA de 5 y 6 en citología deben ser intervenidos quirúrgicamente.
Nódulos tiroideos con puntuación BETHESDA de 4 y 3 en citología, para rehacer la citopunción en 3 – 6 meses según puntuación EU TITADS.
Nódulos tiroideos con puntuación BETHESDA de 2 en citología, control ecográfico 6 meses, 1 año, 2 años, 3 años y 5 años dependiendo de la evolución y estabilidad del nódulo).
Nódulos tiroideos con puntuación BETHESDA 1, rehacer la citopunción en 3 – 6 meses según puntuación EU TIRADS.
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Contenido escrito por el Dr. Haitham SHARARA
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