Cancer de la thyroïde - Radiofréquence - Ponction - Diagnostic - Traitement
La cytoponction thyroïdienne
Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et bénigne dans la majorité des cas,
L’échographie couplée au doppler couleur et l’élastographie permet de préciser les caractères des nodules, et constitue un guide efficace pour une ponction diagnostique et pour la surveillance et permet de réduire le nombre des exérèses de nodules bénins.
Mais elle est opérateur dépendant et sa fiabilité demande une bonne coopération avec un anatomo-pathologiste formé au cytodiagnostic.
Chaque patient(e) avec un nodule thyroïdien est un candidat potentiel pour une ponction à l’aiguille fine et doit bénéficier d’une évaluation clinique, biologique (TSH- T4) et radiologique (échographique) avant ce geste.
La cytoponction s’est imposée depuis des années comme méthode diagnostique des nodules thyroïdiens qui sont très fréquents… et presque toujours bénins.
Initialement réalisée à l’aveugle, par simple palpation, elle est plus volontiers faite aujourd’hui sous guidage échographique.
C’est une technique fiable, rapide et peu invasive, associée à une très faible morbidité.
Elle permet de réduire les actes chirurgicaux en améliorant la sélection des patients à opérer.
Indications de la cytoponction thyroïdienne
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Nodule thyroïdien en fonction de score EU TIRADS et la taille du nodule.
Score EU TIRADS 5
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Histoire familiale de CMT ou NEM2
Calcitonine basale élevée à 2 reprises.
Nodule à risque :
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au moins 1 des critères échographiques de suspicion score EU TIRADS 5.
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hyperfixation focale au TEP FDG
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Augmentation de volume > 6 mm par an
Selon (Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11 Lim DJ et al. Endocrinol Metab 2013; 28: 110-118)
15% à 30% des nodules augmentent de volume et l’apparition d’un nouveau nodule dans 10% des patients.
L’augmentation du volume est lente en générale = ou < de 3 mm par an au moyenne pour la partie solide du nodule.
L’augmentation de 6 mm par an, est considérée comme croissance rapide mais cette augmentation n’est pas un signe de malignité.
Egalement la stabilité en taille ne permet pas d’affirmer la bénignité de nodule.
En cas de goitres multinodulaires, l’échographiste sélectionne les nodules à ponctionner c’est à dire ceux de plus de 5mm qui sont échographiquement suspects et/ou les plus volumineux (plus de 2cm) en l’absence de nodule suspect.
Selon le score EU TIRADS de 2017 :
L’indication de la cytoponction des nodules en fonction de la taille et le score.
Technique de la cytoponction
La cytoponction est un geste peu invasif, réalisée à l’aide d’une aiguille fine 25 à 27 gauge).
La ponction est très peu douloureuse et ne nécessite pas d’anesthésié locale mais le patient souvent appréhende le geste en raison de la localisation cervicale anxiogène.
Pour les enfants ou les patients angoissés par le geste, une anesthésie locale avec un patch type EMLA est possible.
Plus récemment l’hypnose formelle ou conversationnelle est un aide précieux avant et pendant le geste en cas de nécessité.
Asepsie
Un protège sonde est nécessaire
Asepsie cutanée de la zone de la ponction
Aiguille et seringue stérile à usage unique (25-27G).
Au cours de l’examen en utilise la Bétadine liquide ou le gel stérile remplacent le gel non stérile pour assurer une bonne image.
Le champ stérile n’est pas nécessaire en raison du caractère exceptionnel de l’infection post ponction
La ponction
La technique de prélèvement par capillarité reste la technique la plus fiable, ce qui permet un prélèvement non traumatique pour les cellules et moins hémorragique ; en plaçant l’aiguille dans le nodule et faire des petits mouvements de rotation pendant 5 – 10 secondes
Si le liquide ne remontre pas dans l’aiguille, une aspiration avec une seringue de 5ml est nécessaire.
Le nombre de passage dépend essentiellement de la taille du nodule et la quantité du liquide prélevé
Un nodule infra centimétrique avec 4-5 lames obtenus par capillarité est largement suffisant pour analyser de façon fiable le nodule par contre un nodule de 3 cm , il faut entre 2 et 3 passages ou 5-6 lames sans caractère hémorragique à l’étalement des lames.
Résultats de la cytologie
L’interprétation de la cytoponction est standardisée depuis des années avec le Score de BETHESDA.
Il existe 6 catégories diagnostiques possibles avec un risque de malignité croissant.
Selon (Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11)
Le premier contrôle post ponction d’un nodule thyroïdien classé (BETHASDA 2) à la cytologie est entre 6 et 18 mois selon l’aspect du parenchyme restant et puis augmenter l’intervalle en cas de stabilité échographique (2-3-5 ans).
Les complications
Les complications de la cytoponction sont mineures dans la majorité des cas spontanément résolutifs et ne nécessite pas de prise en charge spécifique.
La complication la plus fréquente est la douleur, et l’anxiété parfois peut entrainer un malaise vagal.
L’hémorragie intra nodulaire dans les nodules essentiellement kystiques parfois est responsable d’un gène cervicale avec une augmentation volumétrique nodulaire.
Un hématome péri thyroïdien est possible en raison de la riche vascularisation thyroïdienne.
Les branches veineuses superficielles de la veine jugulaire sont souvent écrasées par la compression de la sonde et la rotation de la tête contre-latérale permet d’éviter un hématome superficiel.
La cytoponction thyroïdienne est considéré à faible risque hémorragique.
Gestion des antis agrégeant plaquettaires et les anticoagulants avant une cytoponction thyroïdienne
(faible risque hémorragique).
Protocole appliqué dans le service de radiologie au CHU de NIMES.
1 . Les antiagrégants plaquettaires .
KARDEGIC – ASPIRINE : pas d’arrêt à 75 mg et relais par 75 mg en cas de dose de 160mg pendant 3 jours.
PLAVIX pas d’arrêt.
2 . Les anticoagulants injectables.
HBPM : LOVENOX – INNOHEP- FRAXIPARINE.
Arrêt du traitement 12 heures avant la ponction si la dose est préventive.
Arrêt du traitement 24 heures avant la ponction si la dose est curative.
HNF : HEPATINE- CALCIPARINE.
Arrêt 8 à 12 heures avant la ponction et reprise le lendemain en cas de dose préventive et après 48 heures en cas de dose curative.
3 . Les AVK
PREVISCAN-COMADINE-SINTRON.
Pas de prise la veille de la ponction et reprise le lendemain.
4 . Les anticoagulants à une action directe(NACO)
PRADAXA-XARELTO-ELIQUIS.
Pas de prise la veille au soir ni le matin de la ponction.
Reprise le lendemain de la ponction.
Gestion des antis agrégeant plaquettaires et les anticoagulants avant la radiofréquence thyroïdienne
(risque hémorragique modéré).
Protocole appliqué dans le service de radiologie au CHU de NIMES.
1 . Les antiagrégants plaquettaires
KARDEGIC – ASPIRINE : pas d’arrêt à 75 mg.
KARDEGIC 160 mg relais par 75 mg pendant 3 jours avant l’acte.
PLAVIX arrêt 5 jours avant l’acte et relais par KARDEGIC 75 mg pendant 4 jours avant l’acte.
2 . Les anticoagulants injectables.
HBPM : LOVENOX – INNOHEP- FRAXIPARINE.
Arrêt du traitement 12 heures avant la ponction si la dose est préventive.
Arrêt du traitement 24 heures avant la ponction si la dose est curative.
HNF : HEPATINE-CALCIPARINE.
Arrêt 8 à 12 heures avant l’acte et reprise le lendemain en cas de dose préventive et après 48 heures en cas de dose curative.
3 . les AVK.
PREVISCAN-COMADINE-SINTRON.
Arrêt 5 jours avant l’acte, relais par Héparine à dose curative 3 jours avant l’acte.
4 . Les anticoagulants à une action directe(NACO).
PRADAXA-XARELTO-ELIQUIS.
Arrêt 5 jours avant l’acte, relais par héparine à dose curative 12 h après l’arrêt de NACO.
Reprise le lendemain de la ponction.
Conclusion
Depuis des années la cytoponction des nodules thyroïdiens est une méthode de référence pour choisir les nodules avec un risque potentiel de cancer thyroïdien.
Les nodules thyroïdiens avec un score de BETHESDA 5 et 6 à la cytologie doivent être opérés.
Les nodules thyroïdiens avec un score de BETHESDA 4 et 3 à la cytologie, à refaire la cytoponction dans 3 – 6 mois selon le score EU TITADS.
Les nodules thyroïdiens avec un score de BETHESDA 2 à la cytologie, surveillance échographique 6mois, 1 an, 2 ans 3 ans et 5 ans selon l’évolution et la stabilité du nodule).
Les nodules thyroïdiens avec un score BETHESDA 1, refaire la cytoponction dans 3 – 6 mois selon le score EU TIRADS.