Cancer de la thyroïde - Radiofréquence - Ponction - Diagnostic - Traitement
Métastases ganglionnaires du cancer thyroïdien
L’échographie ganglionnaire joue un rôle très important dans le diagnostic initial préopératoire du cancer thyroïdien avec métastase ganglionnaire et dans la surveillance post opératoire à la recherche des métastases ganglionnaire ou récidive locale.
Il est important de réaliser avant l’opération un bilan complet de la thyroïde et les différents territoires ganglionnaires à la recherche des métastases.
L’étude des ganglions est très utile surtout pour les territoires latéraux ce qui va modifier l’étendue de l’intervention chirurgicale.
L’étude des territoires centraux est plus difficile avec la thyroïde en place.
Sémiologie
Une adénomégalie est une augmentation des dimensions d’un ganglion sans prédire de son caractère bénin ou malin.
Par contre une adénopathie est une hypertrophie pathologique d’un ganglion (inflammatoire ou métastatique).
Classification chirurgicale de Robbins
Territoires de drainage de la thyroïde sont les territoires IIa, III, IV, V et VI.
Groupes centraux I et VI.
Territoire I au-dessus de l’os hyoïde
Territoires latéraux II III IV et V
Territoire II : au-dessus de la bifurcation carotidienne.
Territoire III : au-dessus du croisement du muscle omohyoïdien et la veine jugulaire interne.
Territoire IV : au-dessus de croisement du muscle omohyoïdien.
Territoire V : en arrière du bord postérieur du muscle SCM.
Le schéma est obligatoire ce qui permet un repérage plus facile lors de la chirurgie.
Critère de malignité d’une adénopathie
Les signes majeurs :
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La forme.
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L’échostructure et l’échogénicité.
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Microcalcifications.
Les signes mineurs :
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La taille.
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L’absence de hile central.
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Vascularisation périphérique.
Les signes majeurs
1. Forme arrondie
Les adénopathies inflammatoires sont de forme ovale, par contre les adénopathies métastatiques sont arrondies.
Adénopathie non arrondie en faveur d’une adénopathie inflammatoire
Adénopathie arrondie, un signe de métastase ganglionnaire
Adénopathie arrondie, un signe de métastase ganglionnaire
2. L’échostructure et l'échogénicité
Deux éléments en faveur d’une métastase d’origine thyroïdienne :
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La présence d’une composante liquidienne.
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Echogénicité proche de la thyroïde (thyroïde like).
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Thyroïde like et composante liquidienne
3. Micro calcifications, signe de métastase ganglionnaire
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Les signes mineurs
1. La taille
On tient compte du diamètre du petit axe de l’adénopathie comme signe de métastase selon les territoires ganglionnaire.
Les territoires proches de la loge thyroïdienne (territoires VI et IV) :
Le diamètre du petit axe supérieur à 5 mm est un signe mineur en faveur d’une métastase ganglionnaire.
Les autres territoires (II III et V) :
Le diamètre du petit axe supérieur à 7 mm est un signe mineur en faveur d’une métastase ganglionnaire.
Territoire II
Le diamètre du petit axe supérieur à 7 mm au niveau du territoire ganglionnaire II
Territoire IV
Le diamètre du petit axe supérieur à 5 mm au niveau du territoire ganglionnaire IV
2. L’absence de hile central
L’absence de hile central hyperéchogène est un signe mineur en faveur d’une métastase ganglionnaire.
Il faut au moins un signe majeur associé pour classé l’adénopathie comme suspect et l’absence de hile seul ne fait pas de l’adénopathie une localisation secondaire.
Hile central hyperéchogène
Adénopathie inflammatoire sans hile
Adénopathie métastatique sans hile central
3. Vascularisation périphérique
La vascularisation périphérique est un signe de métastase ganglionnaire.
L’adénopathie inflammatoire est faiblement vascularisée au niveau du hile central, par contre l’adénopathie métastatique a une vascularisation forte périphérique.
Vascularisation périphérique (métastase)
Vascularisation centrale (inflammatoire)
Adénopathie arrondie sans hile centrale avec une forte vascularisation périphérique et centrale
Indication de l’échographie cervicale
Avant thyroïdectomie pour suspicion de cancer, une échographie doit être effectuée.
Après thyroïdectomie totale et avant IRA, une échographie cervicale est conseillée pour vérifier les compartiments latéraux.
6-12 mois après traitement initial, une échographie cervicale doit être effectuée.
Au cours du suivi et quel que soit le niveau de risque, une échographie cervicale est recommandée en cas d’élévation de la Tg Si aggravation.
Après lobectomie (microcarcinome), la surveillance échographique est recommandée pendant 7 ans.
Chez les patients à faible risque : il est conseillé de renouveler annuellement l’échographie (pendant 7 ans) si la Tg est indétectable sous stimulation et l’échographie satisfaisante lors du premier contrôle à 6-12 mois.
La cytoponction ganglionnaire
La cytoponction sous contrôle échographique est une technique facile à réaliser et ça permet de confirmer la nature métastatique de l’adénopathie.
Deux prélèvements au moins sont nécessaires pour doser la thyroglobuline et pour une analyse cytologique.
Pour le dosage de la TG il faut rincer l’aiguille avec 1 cc de NaCl.
Augmentation de la thyroglobuline dans une adénopathie compatible une localisation secondaire.
Le tatouage par le charbon de bois
Cette technique a été décrite pour marquer les métastases cervicales qui pourraient être difficilement repérables par le chirurgien en per opératoire, en raison de la localisation profonde ou leur petite taille.
Avantage principal = persistance pendant 3 mois après l’injection.
Seule complication décrite = Tâche cutanée le long de la cicatrice (3,6% des cas).
Injection de 0,3- 0,5 ml dans la lésion et autour.
Injection