Cancer de la thyroïde - Radiofréquence - Ponction - Diagnostic - Traitement
LA THERMOABLATION DES NODULES THYROIDIENS
Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et bénigne dans la majorité des cas sans augmentation du volume rapide et ne nécessitent aucun traitement.
La prévalence de la pathologie thyroïdienne est plus élevée chez les femmes et chez les personnes âgées, on estime 50% de la population après 50 ans ont des nodules thyroïdiens (8 femmes / 2 hommes).
Les gros nodules thyroïdiens peuvent devenir responsables d’une gêne au niveau du cou, ou des problèmes esthétiques.
La chirurgie thyroïdienne partielle ou totale constitue jusqu’ à présent la seule approche thérapeutique.
Le cancer thyroïdien représente 7 % des nodules opérés et le risque de cancer thyroïdiens dans la population est de 0,5 à 10 pour 100000.
Depuis 2004 en Corée du sud et depuis 2014 en France la thermoablation par radiofréquence des nodules thyroïdiens offre une alternative innovante dans la prise en charge des nodules thyroïdiens bénins tout en préservant une fonction thyroïdienne normale.
Au CHU de Nîmes depuis 2019 les patients ayant un volumineux nodule qui gêne localement avec une augmentation volumétrique ou les patients qui ont des nodules thyroïdiens autonomes dans un contexte d’hyperthyroïdie peuvent bénéficier d’une thermoablation par radiofréquence comme traitement alternatif à la chirurgie ou IRA thérapie.
La chirurgie reste en Europe le seul traitement proposer pour le cancer thyroïdien.
Guidelines des recommandations de la société coréenne de radiologie en 2017 et 2018.
Les recommandations concernant la place de la thermoablation par radiofréquences dans la prise en charge des nodules thyroïdiens ont été mises à jour en 2017 puis en 2018 par la Korean Society of Thyroid Radiology.[1]
Deux indications clairement établies de cette technique, selon des critères bien définis :
Le traitement des nodules bénins volumineux à l’origine d’un gène, exprimé par le patient et celui des nodules toxiques responsables d’une hyperthyroïdie clinique.
Volumineux nodules bénins symptomatiques
La première indication établie de la RF thyroïdienne concerne les volumineux nodules bénins responsables d’une gêne locale ou esthétique et/ou d’une croissance > 1 cm/an.
Avant tout traitement par radiofréquence, il est nécessaire de réaliser une exploration échographique complète et une cytoponction par un expert de la pathologie thyroïdienne afin dépister d’un éventuel cancer thyroïdien.
Le nodule qui peut bénéficier du traitement doit être confirmé bénin à la cytologie (Bethesda II) deux fois.
Classification cytologique de Bethesda : six catégories cytologiques fondées sur des critères cytologiques précis. Chaque catégorie cytologique est associée à un risque de cancer et à une conduite à tenir thérapeutique.
Définition de la radiofréquence
La radiofréquence est une technique de destruction tumorale percutanée par la chaleur sous guidage.
Le principe est de déposer localement une énergie induisant une élévation de température par agitation ionique.
Lorsqu’une température de 60° est atteinte dans un tissu biologique, les protéines sont dénaturées de façon irréversible entrainant une mort cellulaire.
Document du professeur Jung Hwan BAEK, Asan medical centre.
Extrémité active.
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara.
La zone d’action de l’électrode située uniquement au niveau de l’extrémité distale sur 7 à 10 mm selon l’électrode utilisée (flèche) et le reste de l’électrode est équipée par un système de refroidissement pour éviter de chauffer les tissus sur le trajet de l’électrode.
Technique de l’ablation.
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Anesthésie locale
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Hydrodissection des organes si nécessaire (carotide, nerf vague, nerf récurrent, ganglion sympathique moyen, trachée)
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Traitement par voie trans-isthmique
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Moving shot technique
1. Anesthésie locale
Injection la xylocaïne autours de la capsule thyroïdienne.
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara.
le casque virtuel est une aide précieuse pour participer au bon déroulement de l'intervention.
le patient choisi son film
asepsie avant l'intervention document Dr Haitham Sharara CHU DE NIMES
anesthésie locale avant l'intervention document Dr Haitham Sharara CHU DE NIMES
traitement en cours document Dr Haitham Sharara CHU DE NIMES
2. Hydrodissection
L’objectif d’éviter les complications en raison la proximité du nodule avec des structures critiques.
Le cou est relativement étroit, contenant de nombreuses structures critiques (la carotide, le nerf vague, la trachée et le nerf récurrent, ganglion sympathique moyen), il est donc difficile de traiter complètement un nodule sans sécuriser l’intervention avec une hydrodissection.
Une solution de glycose 10 % ou la xylocaïne est injectée entre le nodule et les structures critiques adjacentes permettant une hydrodissection efficace avant traiter les nodules.
Nerf vague
Carotide
Électrode
Hydrodissection
Hydrodissection qui permet de créer une zone de sécurité entre le nodule et les structures critiques (la carotide et le nerf vague) (CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara)
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
En cas de contact direct entre le nodule et la trachée une hydrodissection de la trachée permet d’éviter une perforation trachéale et traiter plus efficacement le nodule.
Il est recommandé d’utiliser le sérum salé pour effectuer l’hydrodissection afin d’éviter une paralysée du nerf récurrent (transitoire) en cas utilisation la xylocaïne.
Insertion de l’aiguille entre la tachée et la capsule thyroïdienne (CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara)
Début de l’injection
Hydrodissection trachéale avec un sérum salé
Zone de sécurité entre le nodule et la trachée (CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara)
3. Le traitement par voie trans-isthmique
La société coréenne de radiologie et le professeur Jung Hwan BAEK ont publiés dans le journal coréen de radiologie en 2012 une recommandation de traiter les nodules par voie trans-isthmique en appliquant le moving shot technique, afin de sécuriser les interventions et traiter efficacement les nodules et réduire les complications.
Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers: consensus statement and recommendations (Prof Jung Hwan BAEK)
4. Moving shot technique
Documents (Prof Jung Hwan BAEK) Asan medical centre (Séoul)
Quand le nodule est en position profonde à proximité du nerf récurrent, le traitement se fait en deux étapes à 3 mois d’intervalle pour éviter d’endommager le nerf récurrent lors de l’intervention.
Le moving shot technique permet un meilleur résultat dans le traitement des nodules thyroïdiens
En 2014 le professeur Jung Hwan BAEK a publié dans le journal coréen de radiologie une étude avec deux techniques traitement par électrode fixe et par une électrode en utilisation le moving shot technique
Le prof BAEK a démontré une efficacité supérieure dans le traitement des nodules thyroïdiens par le moving shot technique
Documents du prof JUNG Hwan BAEK (Asan medical centre, Séoul)
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Après trois mois de traitement :
Réduction volumétrique de 73,65% avec disparition de la gène locale.
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Résultats
La réduction du volume nodulaire attendue, retrouvée dans différentes études après une seule séance de RF, est une réduction de 60% à 90% du volume initiale.
Dans une étude menée sur 5 ans, Deandrea et al. ont montré une réduction significative précoce du volume des nodules à partir de 3 mois jusque 12 mois, avec une réduction du volume médian de 66,9% à 5 ans, après une seule séance d'ablation par radiofréquence.
Une étude autrichienne menée par Dobnig et Amrein a montré des résultats superposables puisque la réduction du volume nodulaire était mesurée en moyenne à 68% et 82%, respectivement à 3 mois et 12 mois, accompagnée d’une amélioration subjective des gènes fonctionnelle et esthétique.
Il est ressorti de cette étude également une efficacité plus marquée de la RF sur les plus petits nodules et les nodules kystiques.
Patient de 57 ans avec nodule du lobe droit, gène locale, bénin à la cytologie, bilan biologique normal, refus la chirurgie
Avant le traitement
Patiente de 39 ans avec un nodule isthmique droit gène locale sans anomalie biologique
bénin à la cytologie deux fois, thermoablation en raison du gène locale et refus de la chirurgie
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Contrôle 4 mois post RF diminution volumétrique 88%
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Patiente de 79 ans, volumineux nodule bénin augmenté de volume, gène locale.
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Nodule 3 mois post traitement, réduction volumétrique de 58,59 % Disparition du gène locale et esthétique.
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Nodules bénins toxiques
La seconde indication validée du traitement par radiofréquence thyroïdienne concerne les nodules toxiques ou pré toxiques responsables d’une hyperthyroïdie clinique et/ou de problème esthétique.
Dans cette situation également, la bénignité du nodule doit être prouvée, mais dans ce cas une seule cytoponction rapportant un score Bethesda 2 est nécessaire (un nodule toxique n’étant que très exceptionnellement malin).
L’objectif du traitement est, ici, double : obtenir l’euthyroïdie du patient et une diminution du volume nodulaire de 50 à 70 %.
A l’heure actuelle, les deux techniques de référence pour le traitement de ces nodules thyroïdiens toxiques sont la chirurgie et l’iode radioactive 131.
Le traitement par RF est indiqué pour les nodules toxique chez
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un patient jeune ou âgé.
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patient refus la chirurgie ou IRA pour éviter une complication potentielles telles que l’hypothyroïdie post lobectomie ou devant la réticence à subir une exposition aux radiations
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contre-indication chirurgicale
Dans une étude rétrospective menée par Cervelli et al. comparant le traitement de nodules toxiques par iode radio active au traitement par radiofréquence, la technique de thermoablation a montré une réduction équivalente du volume nodulaire (entre 50 et 70%) et une euthyroïdie obtenue chez l’ensemble des patients sans hypothyroïdie au décours.
Patiente de 44 ans, hyperthyroïdie clinique et biologique (TSH 0,015mUI/L) ; nodule chaud à la scintigraphie, bénin à la cytologie.
Contrôle 1 mois après la RF diminution volumétrique 34,6 % avec une hypothyroïdie transitoire TSH 4,31.
Contrôle 3 mois après la RF diminution volumétrique 66,3% avec normalisation de la TSH 3,21.
Contrôle 6 mois après la RF diminution volumétrique 69,45% avec normalisation de la TSH 2.79.
Nodule chaud
Avant traitement
1 mois post traitement
3 mois post traitement
6 mois post traitement
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Patiente de 58 ans ,hyperthyroïdie biologique avec une TSH à 0,01
nodule chaud à la scintigraphie du lobe droit
Volume nodulaire avant RF 6,15 cc avec une TSH 0,01
Contrôle 3 mois post RF : réduction volumétrique 66,07 % avec une TSH 0,68
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
patiente de 40 ans ,hyperthyroïdie biologique( TSH 0.08)
nodule chaud à la scintigraphie
nodule 4.91 cc isthmique droit fortement vascularisé
Cancer thyroïdien
Dans la prise en charge de ces cancers thyroïdiens, la chirurgie est le traitement de référence.
L’ablation par radiofréquence représente une alternative thérapeutique chez les patients atteints d’un microcarcinome papillaire avec un très faible risque métastatique et qui refusent une intervention chirurgicale ou il y a une contre-indication chirurgicale, les ablations thermiques peuvent être une alternative à la chirurgie.
Egalement la thermoablation par radiofréquence est une alternative à la chirurgie dans la récidive locale chez des patients multi-opérés, ou réfracteurs à l’iode.
Récemment, des études ont montré une ablation tumorale par RF efficace après une période de suivi de 4 ans chez des patients atteints de microcarcinome papillaire de la thyroïde.
Toutefois, les ablations par RF semblent avoir une efficacité limitée dans le traitement des métastases microscopiques régionales ou du carcinome multifocal.
Par conséquent, une échographie cervicale par un expert de la pathologie thyroïdienne serait nécessaire avant l’ablation afin d’éliminer le risque des métastases ganglionnaires ou micro-carcinomes multifocaux au sein de la glande thyroïde.
Entre mars 2011 et avril 2016
Le prof BAEK (Asan medical centre, Seoul) a évalué l’efficacité du traitement par RF en fonction de type de carcinome : des microcarcinomes, macrocarcinomes papillaires et le cancer anaplasique chez des patients avec un risque chirurgical élevé.
8 patients avec 9 lésions tumorales papillaires en 3 groups (micros et macros carcinomes) et anaplasiques ont été traités par radiofréquence:
La surveillance échographique après 1 mois, 3 moi, 6 mois et 1 an du traitement, a montré que il n’y a aucune efficacité sur le cancer anaplasique par contre une diminution de volume tumorale a été constatée pour les macros et micros carcinomes sans aucune métastase pour le microcarcinome.
Concernant le cas particulier du carcinome folliculaire (10 à 20% de toutes les lésions malignes de la thyroïde), la RF a donné de bons résultats chez des patients inopérables ou refusant la chirurgie, pour le traitement curatif des cancers folliculaires à faible risque métastatique.
Cancer folliculaire, disparition de la lésion après 1 an de traitement
images du prof Jung Hwan BAEK (Asan Medical centre,Séoul)
Entre 2009 et 2011 le professeur Baek et son équipe ont étudiés10 microcarcinomes folliculaires à faible risque métastatique (nodules < 2 cm) avec un suivi de 60-76 mois avec une seule intervention pour 8 patients/10 et deux interventions pour 2 patients/10.
La surveillance a montré une disparition complète du cancer sans récidive dans 80% des patients et une réduction volumétrique de 97% chez 20% des patients sans récidive ou métastase pendant 5 ans.
Enfin, une des utilisations les plus intéressantes de la RF dans la pathologie carcinologique thyroïdienne semble être son application dans le traitement des carcinomes thyroïdiens récidivants, déjà traité une première fois chirurgicalement avec IRA thérapie.
Le traitement de référence à l’heure actuelle reste la chirurgie suivie d'un traitement IRA et d'une hormonothérapie thyroïdienne.
Cependant une reprise chirurgicale peut s’avérer difficile et à risque de complications du fait du développement d’une fibrose cicatricielle de la loge thyroïdienne après traitement.
Pour cette raison et pour les patients contre indiqués à une nouvelle chirurgie ou la refusant, le traitement par RF s’avère être une alternative acceptable par les patients à visé palliative (pour améliorer la qualité de vie de patient chez qui la tumeur occasionne une gêne fonctionnelle) qu’à visée curative.
Mazzeo et al. ont montré une efficacité de la RF dans un but curatif, pour le traitement de récidives tumorales chez des patients exclus de la reprise chirurgicale ou refusant l’opération : 11 lésions sur 16 ont été classée en réponse complète (CR) selon mRECIST et 5 en réponse partielle (RP).
La première publication en Europe concernant le traitement des microcarcinomes papillaire < 10 mm apparue en 2021
Une étude multidisciplinaire pour évaluer la faisabilité, de l’innocuité et l’efficacité de la thermoablation par radiofréquence des microcarcinomes papillaire de 10 mm après confirmation cytologique.
Trois choix proposés aux patients
La chirurgie, la thermoablation par radiofréquence ou laser et la surveillance rapprochée échographique.
A partir 2018 les patients atteints de microcarcinomes cytologiquement prouvé < 10 mm
ont été discutés au sein d’une équipe multidisciplinaire et évalués la faisabilité de la thermoablation
Résultats :
Sur 13 patients évalués : 11 ont acceptés une thermoablation
(8/11 soit 84.6% par radiofréquence et 3/11soit 27.3% par laser),
9 femmes et 2 hommes, âge moyen 49.3 ± 8.7 ans ont été traités par radiofréquence
Comme prévu lors du bilan préopératoire (succès technique 100 %), l’efficacité technique a été réalisé dans l’ensemble 11/11 (100%) Cas.
La diminution volumétrique été de 0,87 ± 0,67 ml au premier suivi à 0,17 ± 0,36 au dernier suivi (p = 0,003).
Aucune anomalie de la fonction thyroïdienne
Aucune complication mineure ou majeure ne s’est produite.
La satisfaction des patients été noté 10 /10
La douleur après l’intervention a été noté également 1,2 ± 1,1 /10
Aucun récidive local ni métastase n’a été trouvée après un suivi de 10.2 mois (1.5 – 12 mois)
Les auteurs ont conclus que la thermoablation sous contrôle échographique des microcarcinomes papillaire est une alternative curative et non invasive à la résection chirurgicale ou la surveillance active.
Ces techniques semblent être largement préférées par les patients.
Complications
Les complications décrites par une étude multicentrique de 13 centres (1543 nodules chez 1459 patients) ont étudiés les complications du traitement par radiofréquence
Le taux de complications est de 3%, entre (0% à 10% variable selon l’expérience)
et entre (2% à 6% pour les centres de références).
Les complications sont en deux groupes :
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Complications Majeures 1,4%
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Complications Mineures 1,9 %
Complications Majeures 1,4%
1. Paralysie récurrentielle : 1%
Complication liée au traitement de la partie postérieure du nodule à proximité du nerf récurrent et pour éviter cette complication la société coréenne de radiologie a proposée de traiter ces nodules en deux fois.
2. Rupture nodulaire 0,2 % :
Les dossiers de 12 patients avec une complication de rupture nodulaire post radiofréquence dans quatre centres coréens des pathologies thyroïdiennes entre Mars 2010 et juillet 2017 ont été examinés rétrospectivement.
Résultats :
Les symptômes les plus communs de rupture post-RFA de nodule étaient le gonflement soudain de cou et la douleur.
D’après les caractéristiques de l’imagerie, la localisation de la rupture de nodule a été classifiée en trois types : antérieurs, postérolatéral, et médians.
Par ordre de fréquence la rupture nodulaire se produite dans la localisation antérieure des nodules suivi par les nodules postéro-latérales puis la localisation médiane
Quatre patients qui ne se sont pas améliorés avec un traitement symptomatique conservateur ont été traités par drainage ou chirurgicalement
La majorité des ruptures thyroïdiennes de nodule après RFA peuvent être gérées avec un traitement symptomatique.
Document 2019 Korean Endocrine Society (Sae Rom Chung , Jung Hwan Baek , Jin Yong Sung, Ji Hwa Ryu , So Lyung Jung).
(A) Un homme de 67 ans, qui s’est présenté avec une tuméfaction de cou, avait été traité par radiofréquence pour un nodule d’échostructure principalement solide.
Gonflement soudain et douleur sur le côté droit de son cou après le traitement par radiofréquence
(B, C, D) La tomographie et (E, F) ultrasons montrent une rupture de la capsule antérieure thyroïdienne avec une extension du contenu nodulaire en extra-thyroïdienne antérieure (flèches) (type antérieur).
(D) Les parties hyper-atténuantes intra-nodulaires sur le scanner représentent le saignement intra-nodulaire.
(G) Traitement : évacuation du liquide hémorragique à l’aguille avec des antibiotiques intraveineux
Régression de la tuméfaction
3. Hypothyroïdie 0,07 %
L’hypothyroïdie post radiofréquence est une complication rare, elle dépend de la qualité du parenchyme restant, le volume thyroïdien et la durer de l’hyperthyroïdie avant traitement.
Une atrophie thyroïdienne avec un nodule autonome augmente le risque d’hypothyroïdie post radiofréquence.
Une hyperthyroïdie asymptomatique depuis plusieurs années forcement met le parenchyme thyroïdien restant en repos et le traitement du nodule sécrétant fait apparaitre l’hypothyroïdie.
Cas clinique
Chez une patiente de 58 ans ayant bénéficié d’une thyroïdectomie totale pour un goitre multinodulaire il y a 5 ans.
Le bilan biologique de contrôle montre l’apparition d’une hyperthyroïdie avec une TSH < 0.01.
A l’échographie une récidive nodulaire au niveau de la loge thyroïdienne droite.
La scintigraphie montre un nodule chaud responsable de l’hyperthyroïdie.
Décision : thermoablation par radiofréquence du nodule.
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Hypothyroïdie un mois post traitement par radiofréquence avec une TSH à13mUI/L.
mise en place un traitement par Levothyrox.
la patiente n' a pas eu de contrôle échographique pendant les 12 mois qui ont suivis le traitement mais un contrôle biologique tous les 3 mois ( TSH de 0.75 - 1.35mUI/L).
le contrôle échographique réalisé an après la thermoablation montre:
Diminution volumétrique nodulaire significative (77,32 %).
Absence de vascularisation intra nodulaire.
traitement par lévothyrox 112,5 µg
.
l'hypothyroïdie est en rapport avec l'absence de tissu thyroïdien ( thyroïdectomie totale )en dehors de la récidive nodulaire au niveau de la loge thyroïdienne droite.et puisque le nodule récidivant chaud a été traité par radiofréquence , il était logique de observer l'apparition d'une hypothyroïdie post traitement.
4. Blessure du plexus brachial 0,07 %
5. Claude Bernard Horner par atteinte du plexus sympathique
Le syndrome de Claude Bernard-Horner apparaît lorsque la voie cervicale sympathique reliant l'hypothalamus à l'œil est interrompue.
La lésion causale peut être primitive (notamment congénitale) ou secondaire à un autre trouble.
Paralysie du nerf sympathique oculaire, le syndrome de Claude Bernard-Horner se manifeste par une ptôse de la paupière supérieure, un rétrécissement de la pupille
Ganglion sympathique moyen visualisé en 41% Largeur 3,8+- 1,5 mm, hauteur 1,9+- 1,5 mm Longueur 8,7 +- 3,2 mm
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Localisation niveau C6 (41/43 =95%) Par rapport à la carotide primitive 88% latéral 12% Médian
CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara
Ganglion sympathique moyen
6. Performation trachéale ou œsophagienne
Complication très rare peut se produit dans le traitement des nodules isthmiques sans hydrodissection.
Complications Mineures 1,9 %
1. Hématome intra ou péri thyroïdien 1 %
2. Brulure cutanée 0,3%
La fréquence des complications reste rare, et une isolation des structures cervicales adjacentes par hydrodissection immédiatement avant la thermoablation semble être une méthode efficace pour limiter ces complications.
Conclusion
La thermoablation par radiofréquence est une technique utilisée que depuis 2015 en France et depuis 2019 au CHU de NIMES dans le traitement des nodules thyroïdiens et offre une alternative innovante aux traitements conventionnels, avec peu de complications, principalement pour des patients contre indiqués à la chirurgie ou refusant l’opération.
A ce jour, les deux indications clairement établies de cette technique sont le traitement des nodules bénins volumineux symptomatiques et celui des nodules toxiques responsables d’une hyperthyroïdie clinique.
La place du traitement par radiofréquence dans la prise en charge des cancers thyroïdiens reste, réservée pour des patients avec un micro-carcinome et un faible risque métastatique ou pour les patients qui refusent la chirurgie ou il y a une contre-indication chirurgicale, ainsi que dans le traitement des cancers récidivants sur thyroïde multi opérée.
D’autre part, le traitement par thermoablation offre plusieurs avantages non négligeables en comparaison d’une prise en charge chirurgicale : l’intervention se déroulent sous sédation ou anesthésie locale, en hôpital de jour, peu ou pas d’antalgie est nécessaire pendant et après le geste, avec une reprise de l’activité professionnelle le lendemain de l’intervention.
La fonction thyroïdienne est préservée post traitement en cas de nodule non secrétant et la normalisation de la fonction thyroïdien en cas de nodule autonome en général entre 1 et 3 mois post traitement