Cancer de la thyroïde - Radiofréquence - Ponction - Diagnostic - Traitement
TERMOABLACIÓN DE NÓDULOS TIROIDEOS
El nódulo tiroideo es una patología frecuente y benigno en la mayoría de los casos sin rápido aumento de volumen y no requiere ningún tratamiento.
La prevalencia de patología tiroidea es mayor en mujeres y en ancianos, se estima que el 50% de la población después de los 50 años presenta nódulos tiroideos (8 mujeres/2 hombres).
Los nódulos tiroideos grandes pueden ser responsables de molestias en el cuello o problemas estéticos.
La cirugía tiroidea parcial o total es hasta ahora el único enfoque terapéutico.
El cáncer de tiroides representa el 7% de los nódulos operados y el riesgo de cáncer de tiroides en la población es de 0,5 a 10 por 100.000.
Desde 2004 en Corea del Sur y desde 2014 en Francia, la termoablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos ofrece una alternativa innovadora en el manejo de nódulos tiroideos benignos preservando la función tiroidea normal.
En el CHU de Nîmes desde 2019 pacientes con un gran nódulo que interfiere localmente en el aumento de volumen o pacientes con nódulos tiroideos autónomos en contexto de hipertiroidismo may_cc781905-5cde -3194-bb3b-136bad5cf58d_ Benefíciese de la termoablación por radiofrecuencia como tratamiento alternativo a la cirugía o terapia de IRA.
La cirugía sigue siendo en Europa el único tratamiento ofrecido para el cáncer de tiroides.
Directrices de recomendaciones de la Sociedad Coreana de Radiología en 2017 y 2018.
Las recomendaciones sobre el lugar de la termoablación por radiofrecuencia en el tratamiento de los nódulos tiroideos fueron actualizadas en 2017 y luego en 2018 por la Korean Society of Thyroid Radiology.[1]
Dos indicaciones claramente establecidas para esta técnica, según criterios bien definidos:
El tratamiento de los nódulos benignos voluminosos en el origen de un gen, expresado por el paciente y el de los nódulos tóxicos responsables del hipertiroidismo clínico.
Grandes nódulos benignos sintomáticos
La primera indicación establecida para la RF tiroidea se refiere a grandes nódulos benignos responsables de molestias locales o estéticas y/o crecimiento > 1 cm/año.
Antes de cualquier tratamiento de radiofrecuencia, es necesario realizar una exploración ecográfica completa y una citopunción por un experto en patología tiroidea para descartar un posible cáncer de tiroides.
El nódulo que pueda beneficiarse del tratamiento deberá ser confirmado benigno por citología (Bethesda II) dos veces.
Clasificación de citología de Bethesda: Seis categorías de citología basadas en criterios de citología específicos. Cada categoría citológica está asociada con un riesgo de cáncer y un curso de tratamiento.
Definición de radiofrecuencia
La radiofrecuencia es una técnica de destrucción tumoral percutánea mediante calor guiado.
El principio es depositar localmente una energía que induce un aumento de temperatura por agitación iónica.
Cuando se alcanza una temperatura de 60° en un tejido biológico, las proteínas se desnaturalizan de forma irreversible y provocan la muerte celular.
Documento del profesor Jung Hwan BAEK, centro médico de Asan.
Fin activo.
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara.
La zona de acción del electrodo ubicada únicamente en el extremo distal sur 7 a 10 mm dependiendo del electrodo utilizado (flecha) y el resto del electrodo está equipado con un sistema de refrigeración para evitar el calentamiento de los tejidos en el trayectoria del electrodo.
Técnica de ablación.
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Anestesia local
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Hidrodisección de órganos si es necesario (carótida, nervio vago, nervio recurrente, ganglio simpático medio, tráquea)
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Tratamiento transístmico
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Plano técnico en movimiento
1. Anestesia local
Inyección de xilocaína alrededor de la cápsula tiroidea.
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara.
el casco virtual es una valiosa ayuda para participar en el buen desarrollo de la intervención.
el paciente elige su película
asepsie avant l'intervention _cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_ _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_ documento Dr Haitham Sharara CHU DE NIMES
anestesia locale avant l'intervention _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_ _cc781905-5cde-3194-bb3b -136bad5cf58d_ _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_documento Dr Haitham Sharara CHU DE NIMES
tratamiento en curso documento Dr Haitham Sharara CHU DE NIMES
2. Hidrodisección
El objetivo de evitar complicaciones por la proximidad del nódulo a estructuras críticas.
El cuello es relativamente angosto y contiene muchas estructuras críticas (la carótida, el vago, la tráquea y el nervio recurrente, el ganglio simpático medio), por lo que es difícil tratar completamente un nódulo sin asegurar el procedimiento con hidrodisección.
Se inyecta una solución de solución salina o xilocaína entre el nódulo y las estructuras críticas adyacentes, lo que permite una hidrodisección eficaz antes de tratar los nódulos.
Nervio vago
Carótida
Electrodo
hidrodisección
Hidrodisección que crea una zona de seguridad entre el nódulo y las estructuras críticas (la carótida y el nervio vago) (CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara)
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
En caso de contacto directo entre el nódulo y la tráquea una hidrodisección de la tráquea permite evitar la perforación traqueal y tratar el nódulo con mayor eficacia.
Se recomienda usar solución salina para realizar la hidrodisección para evitar la parálisis nerviosa recurrente (transitoria) cuando se usa xilocaína.
Inserción de la aguja entre la mancha y la cápsula tiroidea (CHU de Nîmes, Dr Haitham Sharara)
Comienzo de la inyección
Hidrodisección traqueal con solución salina
Zona de seguridad entre el nódulo y la tráquea (Hospital Universitario de Nîmes, Dr Haitham Sharara)
3. Tratamiento transístmico
La Sociedad Coreana de Radiología y el profesor Jung Hwan BAEK publicaron en el Korean Journal of Radiology en 2012 una recomendación para tratar los nódulos de forma transístmica mediante la aplicación de la técnica de disparo en movimiento, con el fin de asegurar las intervenciones y tratar los nódulos de manera eficaz y reducir las complicaciones.
Ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos benignos y cánceres de tiroides recurrentes: declaración de consenso y recomendaciones (prof. Jung Hwan BAEK)
4. Técnica de tiro en movimiento
Documentos (Prof Jung Hwan BAEK) Centro médico de Asan (Seúl)
Cuando el nódulo está en una posición profunda cerca del nervio recurrente, el tratamiento se realiza en dos etapas con 3 meses de diferencia para evitar dañar el nervio recurrente durante la operación.
La técnica de tiro en movimiento permite un mejor resultado en el tratamiento de los nódulos tiroideos
En 2014 el profesor Jung Hwan BAEK publicó en el Korean Journal of Radiology un estudio con dos técnicas de tratamiento por electrodo fijo y por electrodo utilizando la técnica de disparo en movimiento
El Prof. BAEK demostró una eficacia superior en el tratamiento de los nódulos tiroideos mediante la técnica de tiro en movimiento
Documentos del Prof. JUNG Hwan BAEK (Centro médico de Asan, Seúl)
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Después de tres meses de tratamiento:
Reducción volumétrica del 73,65% con desaparición del gen local.
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Resultados
La reducción esperada en el volumen nodular, encontrada en diferentes estudios después de una sola sesión de RF, es una reducción del 60% al 90% del volumen inicial.
En un estudio de 5 años, Deandrea et al. mostró una reducción significativa del volumen del nódulo temprano de 3 a 12 meses, con una mediana de reducción del volumen del 66,9% a los 5 años, después de una sola sesión de ablación por radiofrecuencia.
Un estudio austriaco realizado por Dobnig y Amrein mostró resultados superponibles ya que la reducción del volumen nodular se midió en promedio en un 68 % y un 82 %, respectivamente a los 3 y 12 meses, acompañada de una mejora subjetiva en los genes funcionales y estéticos._cc781905-5cde -3194-bb3b-136bad5cf58d_
Este estudio también mostró una eficacia más marcada de RF en los nódulos más pequeños y nódulos quísticos.
Paciente de 57 años con nódulo en lóbulo derecho, gen local, benigno en citología, evaluación biológica normal, rechazo a cirugía
Antes del tratamiento
Paciente de 39 años con nódulo ístmico derecho de gen local sin anormalidad biológica
benigno en citología dos veces, termoablación por gen local y negativa a cirugía
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Control 4 meses post RF disminución volumétrica 88%
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Paciente de 79 años, nódulo voluminoso benigno aumentado de volumen, molestias locales.
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Nódulo 3 meses postratamiento, reducción volumétrica de 58,59% Desaparición del gen local y estético.
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Nódulos benignos tóxicos
La segunda indicación validada para el tratamiento con radiofrecuencia tiroidea se refiere a los nódulos tóxicos o pretóxicos responsables del hipertiroidismo clínico y/o problemas estéticos.
En esta situación también se debe demostrar la benignidad del nódulo, pero en este caso es necesaria una única citopunción reportando un puntaje de Bethesda 2 (siendo un nódulo tóxico muy excepcionalmente maligno).
El objetivo del tratamiento es, aquí, doble: conseguir el eutiroidismo del paciente y una reducción del volumen nodular del 50 al 70%.
Actualmente, las dos técnicas de referencia para el tratamiento de estos nódulos tiroideos tóxicos son la cirugía y el yodo radiactivo 131.
El tratamiento RF está indicado para nódulos tóxicos en
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un paciente joven o viejo.
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el paciente rechaza la cirugía o la IRA para evitar posibles complicaciones, como hipotiroidismo posterior a la lobectomía o debido a la renuencia a someterse a la exposición a la radiación
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contraindicación quirúrgica
En un estudio retrospectivo de Cervelli et al. Comparando el tratamiento de nódulos tóxicos con yodo radiactivo con el tratamiento de radiofrecuencia, la técnica de termoablación mostró una reducción equivalente del volumen nodular (entre 50 y 70%) y el eutiroidismo obtenido en todos los pacientes sin hipotiroidismo en el curso.
Paciente de 44 años, hipertiroidismo clínico y biológico (TSH 0,015mUI/L); nódulo caliente en gammagrafía, benigno en citología.
Control 1 mes después RF descenso volumétrico 34,6% con hipotiroidismo transitorio TSH 4,31.
Control 3 meses después RF descenso volumétrico 66,3% con normalización de TSH 3,21.
Control 6 meses después RF descenso volumétrico 69,45% con normalización de TSH 2,79.
nódulo caliente
Antes del tratamiento
1 mes después del tratamiento
3 meses después del tratamiento
6 meses después del tratamiento
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Paciente de 58 años, hipertiroidismo biológico con TSH de 0,01
hot nodule en gammagrafía del lóbulo derecho
Volumen nodular ante RF 6,15 cc con TSH 0,01
Control 3 meses post RF: reducción volumétrica 66,07% con TSH 0,68
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
paciente de 40 añoshipertiroidismo biológico (TSH 0,08)
nódulo caliente en gammagrafía
nódulo ístmico derecho de 4,91 cc muy vascularizado
Cáncer de tiroides
En el manejo de estos cánceres de tiroides, la cirugía es el tratamiento de referencia.
La ablación por radiofrecuencia representa una alternativa terapéutica en pacientes con microcarcinoma papilar con muy bajo riesgo metastásico y que rechazan la cirugía o existe una contraindicación quirúrgica, las ablaciones térmicas pueden ser una alternativa a la cirugía.
También la termoablación por radiofrecuencia es una alternativa a la cirugía en la recidiva local en pacientes multioperados, o refractarios al yodo.
Recientemente, los estudios han demostrado una ablación tumoral por radiofrecuencia eficaz después de un período de seguimiento de 4 años en pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides.
Sin embargo, las ablaciones con RF parecen tener una eficacia limitada en el tratamiento de metástasis microscópicas regionales o carcinoma multifocal.
Por lo tanto, sería necesaria una ecografía cervical por un experto en patología tiroidea antes de la ablación para eliminar el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos o microcarcinomas multifocales dentro de la glándula tiroides.
Entre marzo de 2011 y abril de 2016
El Prof. BAEK (Asan medical center, Seúl) evaluó la efectividad del tratamiento por RF según el tipo de carcinoma: des microcarcinomas, macrocarcinomas papilares y cáncer anaplásico en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
8 pacientes con 9 lesiones de tumor papilaren 3 grupos (micro y macrocarcinomas) y anaplásicos fueron tratados por radiofrecuencia:
El seguimiento ecográfico tras 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año de tratamiento mostró que no existe eficacia sobre el cáncer anaplásico, sin embargo se ha observado una disminución del volumen tumoral para macro y microcarcinomas sin cualquier metástasis de microcarcinoma.
En el caso específico del carcinoma folicular (del 10 al 20% de todas las lesiones malignas de tiroides), la RF ha dado buenos resultados en pacientes inoperables o que rechazan la cirugía, para el tratamiento curativo de cánceres foliculares con bajo riesgo metastásico.
Cáncer folicular, desaparición de la lesión tras 1 año de tratamiento
imágenes del Prof. Jung Hwan BAEK (Asan Medical Center, Seúl)
Entre 2009 y 2011 el profesor Baek y su equipo estudiaron 10 microcarcinomas foliculares de bajo riesgo metastásico (nódulos < 2 cm) con un seguimiento de 60-76 meses con una única intervención para 8/10 pacientes y dos intervenciones para 2/10 pacientes .
La vigilancia mostró la desaparición completa del cáncer sin recurrencia en el 80% de los pacientes y una reducción volumétrica del 97% en el 20% de los pacientes sin recurrencia ni metástasis durante 5 años.
Finalmente, uno de los usos más interesantes de la RF en patología oncológica tiroidea parece ser su aplicación en el tratamiento de carcinomas de tiroides recurrentes, ya tratados por primera vez quirúrgicamente con terapia IRA.
El tratamiento de referencia en la actualidad sigue siendo la cirugía seguida del tratamiento de las IRA y la hormonoterapia.
Sin embargo, la cirugía de revisión puede ser difícil y conlleva riesgo de complicaciones debido al desarrollo de fibrosis cicatricial del compartimento tiroideo después del tratamiento.
Por ello y para los pacientes que están contraindicados o rechazan una nueva cirugía, el tratamiento con RF se muestra como una alternativa aceptable para pacientes paliativos (para mejorar la calidad de vida de los pacientes en los que el tumor provoca molestias funcionales) que con fines curativos.
Mazzeo et al. demostraron la eficacia de la RF con fines curativos, para el tratamiento de las recidivas tumorales en pacientes excluidos de cirugía de revisión o que rechazaron la cirugía: 11 de 16 lesiones se clasificaron como respuesta completa (RC) según mRECIST y 5 como respuesta parcial (RP).
La primera publicación en Europa sobre el tratamiento de los microcarcinomas papilares < 10 mm apareció en 2021
Un estudio multidisciplinario para evaluar la viabilidad, seguridad y eficacia de la termoablación por radiofrecuencia de microcarcinomas papilares de 10 mm después de la confirmación citológica.
Tres opciones ofrecidas a los pacientes
Cirugía, termoablación por radiofrecuencia o láser y estrecho seguimiento ecográfico.
De 2018 pacientes con microcarcinomas citológicamente probados < 10 mm
se discutieron dentro de un equipo multidisciplinario y evaluaron la viabilidad de la termoablación
Resultados :
De 13 pacientes evaluados: 11 aceptaron termoablación
(8/11 o 84,6% por radiofrecuencia y 3/11 o 27,3% por láser),
9 mujeres y 2 hombres, edad media 49,3 ± 8,7 años fueron tratados por radiofrecuencia
Como se esperaba durante la evaluación preoperatoria (100 % de éxito técnico), se logró la eficacia técnica general 11/11 (100 %) Cas.
La disminución volumétrica fue de 0,87 ± 0,67 ml en el primer seguimiento a 0,17 ± 0,36 en el último seguimiento (p = 0,003).
Sin función tiroidea anormal
No se produjeron complicaciones menores ni mayores.
La satisfacción del paciente fue calificada 10/10
También se notó el dolor después de la intervención 1,2 ± 1,1 / 10
No se encontró recidiva local ni metástasis tras un seguimiento de 10,2 meses (1,5 – 12 meses)
Los autores concluyeron que la termoablación guiada por ultrasonido de los microcarcinomas papilares es una alternativa curativa y no invasiva a la resección quirúrgica o la vigilancia activa.
Estas técnicas parecen ser ampliamente preferidas por los pacientes.
Complicaciones
Las complicaciones descritas por un estudio multicéntrico de 13 centros (1543 nódulos en 1459 pacientes) estudiaron las complicaciones del tratamiento con radiofrecuencia
La tasa de complicaciones es del 3%, entre (0% a 10% variable dependiendo de la experiencia)
y entre (2% al 6% para centros de referencia).
Las complicaciones se dividen en dos grupos:
-
Complicaciones Mayores 1.4%
-
Complicaciones menores 1.9 %
Complicaciones Mayores 1.4%
1. Parálisis recurrente: 1%
Complicación relacionada con el tratamiento de la parte posterior del nódulo cerca del nervio recurrente y para evitar esta complicación la sociedad coreana de radiología propuso tratar estos nódulos en dos tiempos.
2. Rotura nodular 0,2%:
Se revisaron retrospectivamente los registros de 12 pacientes con una complicación de posterior a la ruptura nodular por radiofrecuencia en cuatro centros coreanos de enfermedades tiroideas entre marzo de 2010 y julio de 2017.
Resultados :
Los síntomas más comunes de la ruptura del nódulo posterior a la ARF fueron hinchazón y dolor repentinos en el cuello.
Según las características de las imágenes, la ubicación de la ruptura del nódulo se clasificó en tres tipos: anterior, posterolateral y medial.
En orden de frecuencia, la ruptura nodular ocurre en la ubicación anterior de los nódulos, seguido de los nódulos posterolaterales y luego la ubicación mediana.
Cuatro pacientes que no mejoraron con tratamiento sintomático conservador fueron tratados con drenaje o cirugía
La mayoría de las rupturas de nódulos tiroideos después de la RFA se pueden tratar con tratamiento sintomático.
Documento 2019 Korean Endocrine Society (Sae Rom Chung, Jung Hwan Baek, Jin Yong Sung, Ji Hwa Ryu, So Lyung Jung).
(POSEE)Varón de 67 años que consulta por tumefacción de nuca y ha recibido tratamiento de radiofrecuencia por un nódulo de ecoestructura de predominio sólido.
Inflamación repentina y dolor en el lado derecho del cuello después del tratamiento con radiofrecuencia
(B, C, D)Tomografía computarizada y ecografía (E, F) que muestran rotura de la cápsula tiroidea anterior con extensión del contenido nodular extratiroideo anterior (flechas) (tipo anterior)._cc781905-5cde-3194- bb3b- 136malo5cf58d_
(D)Las partes hiperatenuantes intranodulares en la TC representan hemorragia intranodular.
(GRAMO)Tratamiento: Evacuación de líquido hemorrágico por punción con antibióticos intravenosos
Regresión de la hinchazón
3. Hipotiroidismo 0,07%
El hipotiroidismo post radiofrecuencia es una complicación rara, depende de la calidad del parénquima remanente, del volumen tiroideo y de la duración del hipertiroidismo antes del tratamiento.
La atrofia tiroidea con un nódulo autonómico aumenta el riesgo de hipotiroidismo posterior a la radiofrecuencia.
El hipertiroidismo asintomático durante varios años inmoviliza necesariamente el parénquima tiroideo remanente y el tratamiento del nódulo secretor provoca la aparición del hipotiroidismo.
Caso clínico
En una mujer de 58 años intervenida de tiroidectomía total por bocio multinodular hace 5 años.
El control biológico muestra la aparición de hipertiroidismo con TSH < 0,01.
En ecografía recidiva nodular a nivel del compartimento tiroideo derecho.
La gammagrafía muestra un nódulo caliente responsable del hipertiroidismo.
Decisión: termoablación por radiofrecuencia del nódulo.
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Hipotiroidismo al mes de tratamiento con radiofrecuencia con TSH de 13mUI/L.
implementación del procesamiento by Levotirox.
el paciente no se hizo control ecográfico durante los 12 meses siguientes al tratamiento pero sí control biológico cada 3 meses (TSH de 0,75 - 1,35mUI/L).
el control ecográfico realizado un año después de la termoablación muestra:
Disminución volumétrica nodular significativa (77,32%).
Ausencia de vascularización intranodular.
tratamiento con levotirox 112,5 µg
.
el hipotiroidismo está relacionado con la ausencia de tejido tiroideo (tiroidectomía total) además de la recurrencia nodular a nivel de la logia tiroidea derecha, y dado que el nódulo recurrente caliente fue tratado con radiofrecuencia, era lógico observar la aparición de hipotiroidismo postratamiento .
4. Lesión del plexo braquial 0.07%
5. Claude Bernard Horner por lesión del plexo simpático
El síndrome de Claude Bernard-Horner ocurre cuando se interrumpe la vía simpática cervical que conecta el hipotálamo con el ojo.
La lesión causal puede ser primaria (especialmente congénita) o secundaria a otro trastorno.
Parálisis del nervio simpático ocular, el síndrome de Claude Bernard-Horner se manifiesta por ptosis del párpado superior, estrechamiento de la pupila
Ganglio simpático medio visualizado en 41% Ancho 3,8+- 1,5 mm, alto 1,9+- 1,5 mm Largo 8,7 +- 3,2 mm
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
Localización Nivel C6 (41/43 =95%) Comparado con la carótida primitiva 88% lateral 12% Mediana
Hospital Universitario de Nîmes, Dr. Haitham Sharara
ganglio simpático medio
6. Funcionamiento traqueal o esofágico
Puede ocurrir una complicación muy rara en el tratamiento de nódulos ístmicos sin hidrodisección.
Complicaciones menores 1.9 %
1. Hematoma intra o peri tiroideo 1%
2. Quemadura de piel 0.3%
La frecuencia de complicaciones sigue siendo rara y el aislamiento de las estructuras cervicales adyacentes mediante hidrodisección inmediatamente antes de la termoablación parece ser un método eficaz para limitar estas complicaciones.
Conclusión
La termoablación por radiofrecuencia es una técnica que solo se utiliza desde 2015 en Francia y desde 2019 en el CHU de NIMES en el tratamiento de los nódulos tiroideos y ofrece una alternativa innovadora a los tratamientos convencionales, con pocas complicaciones, principalmente para pacientes que están contraindicados en cirugía o negándose a la operación.
Hasta el momento, las dos indicaciones claramente establecidas de esta técnica son el tratamiento de los nódulos benignos voluminosos sintomáticos y el de los nódulos tóxicos responsables del hipertiroidismo clínico.
El lugar del tratamiento con radiofrecuencia en el manejo del cáncer de tiroides sigue reservado para pacientes con microcarcinoma y bajo riesgo metastásico o para pacientes que rechazan la cirugía o existe una contraindicación quirúrgica, así como en el tratamiento de cánceres recurrentes en pacientes multioperados. tiroides.
Por otro lado, el tratamiento por termoablación ofrece varias ventajas significativas frente al manejo quirúrgico: la intervención se realiza bajo sedación o anestesia local, en un hospital de día, siendo necesaria poca o ninguna analgesia durante y después del gesto, con reinicio de la actividad profesional al día siguiente de la intervención.
La función tiroidea se conserva después del tratamiento en el caso de un nódulo no secretor y la normalización de la función tiroidea en el caso de un nódulo autónomo generalmente entre 1 y 3 meses después del tratamiento.