Cancer de la thyroïde - Radiofréquence - Ponction - Diagnostic - Traitement
Tiroiditis y enfermedad de Graves
En orden descendente de frecuencia:
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tiroiditis linfocítica (nombre anterior: tiroiditis crónica);
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tiroiditis subaguda;
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tiroiditis aguda;
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tiroiditis fibrosa.
Tiroiditis linfocítica (Hashimoto)
Estas tiroiditis, relacionadas con alteraciones inmunitarias, se presentan de forma crónica (enfermedad de Hashimoto) o de forma subaguda.
Además del origen inmunológico, tienen en común alteraciones hormonales de un modo deliberadamente bifásico.
Es un síndrome autoinmune que afecta principalmente a mujeres con hipertiroidismo temprano seguido de hipotiroidismo tardío.
Biológicamente, hay un aumento de anticuerpos anti-TPO en la tiroiditis crónica
Apariencia de ultrasonido
La apariencia ecográfica cambia según las fases de la enfermedad.
Fase inicial: bocio moderado, generalmente indoloro.
Los contornos son generalmente irregulares.
La ecoestructura es hipoecoica heterogénea con trabéculas hiperecoicas que se originan en la cápsula tiroidea, dando un aspecto seudonodular.
Algunas tiroiditis tienen un aspecto global nodular con ecoestructura hiperecoica correspondiente a nódulos de regeneración (Caballero Blanco). Durante la fase inicial se produce un aumento de la vascularización del parénquima y luego una progresiva normalización. Y en la etapa tardía, una disminución en la vascularización general del parénquima.
Aspecto globalmente hipoecoico con tramos hiperecoicos que se originan en la cápsula tiroidea dando un aspecto pseudonodular de "leopardo".
Los bordes están llenos de baches.
En algunas tiroiditis el parénquima es globalmente nodular compatible con los nódulos de regeneración "Caballero Blanco".
Documento del Dr. Haitham Sharara CHU de Nîmes.
Con frecuencia la tiroiditis se asocia a la presencia de adenopatías inflamatorias en territorios ganglionares VI.
El Doppler muestra hipervascularización durante la fase inicial.
Documento del Dr. Haitham Sharara CHU de Nîmes.
La enfermedad de Hashimoto y el nódulo.
La tiroiditis en general aumenta ligeramente el riesgo de cáncer en caso de nódulo.
Cada nódulo debe beneficiarse de una citopunción
La evolución de la tiroiditis.
La evolución de la tiroiditis crónica es muy lenta > 10 años y en la fase terminal hay atrofia avascular de la tiroides.
Más raramente, la progresión a linfoma sigue siendo excepcional.
Tiroiditis subaguda o tiroiditis granulomatosa de De Quervain
La tiroiditis subaguda de De Quervain es más rara que la tiroiditis crónica y más frecuente en mujeres de entre 20 y 30 años.
Es una enfermedad vírica (parotiditis, gripe, episodio nasofaríngeo trivial, etc.), y más recientemente he notado la aparición en determinados pacientes con COVID, de un cuadro clínico y ecográfico compatible con tiroiditis subaguda de De Quervain.
No siempre se identifica el virus durante el cual los folículos tiroideos se dañan y liberan tiroglobulina (Tg), T4 y T3 a la circulación.
Histológicamente hay infiltración por células mono y polinucleares, irrupciones de coloides fuera de los folículos más o menos desorganizados, rodeados de células gigantes multinucleadas.
Imagen clínica
El dolor domina el cuadro clínico de intensidad variable, irradiando desde la región tiroidea hasta los oídos.
Se asocia con: aumento del volumen tiroideo de todo el tiroides, raramente de un solo lado, con disfagia en contexto gripal, y con signos de hipertiroidismo: astenia, taquicardia, temblor, termofobia, nerviosismo, etc.
En un contexto asténico, febril.
Evolución hacia la curación sin alteración de la función tiroidea.
Informe biológico
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Un VS muy acelerado; y marcada elevación de PCR;
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Leucocitosis normal o ligeramente alterada;
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Por lo general, TSH baja con elevación leve de T4 y T3 libres y Tg;
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Los anticuerpos antitiroideos (antiTg y antitiroperoxidasa [TPO]) están ausentes o son bajos.
El aspecto de ultrasonido
Áreas pseudonodulares hipoecogénicas focales y extensas, asimétricas asociadas a la presencia de adenopatías inflamatorias.
El dolor al pasar la sonda es constante.
La ecografía muestra un aspecto hipoecogénico global o por zonas.
Evolución ecográfica de la tiroiditis subaguda hacia la desaparición casi completa del aspecto inflamatorio pseudonodular.
Exploración realizada 2 años después: se aprecia una regresión completa del aspecto inflamatorio.
Documentos del Hospital Universitario Dr Haitham Sharara de Nîmes.
Caso clínico :
Paciente femenina de 43 años con dolor cervical derecho y fiebre.
La ecografía muestra la presencia de un área inflamatoria pseudonodular (Falso EU TIRADS 5).
Examen realizado durante la fase dolorosa de la enfermedad.
El desconocimiento del aspecto inflamatorio puede conducir a la descripción de nódulos.
La evolución del Doppler:
El Doppler muestra un aumento de la vascularización durante la fase dolorosa
Normalización de la vascularización después de la cicatrización.
Documentos del Dr. Haitham Sharara CHU de Nîmes.
Aspecto típico con áreas pseudonodulares en la zona superficial del lóbulo izquierdo.
Documentos del Dr. Haitham Sharara CHU de Nîmes.
tiroiditis aguda
Muy rara, se presenta sobre todo en una persona joven en contexto septicémico o portadora de una fístula del seno piriforme.
Clínicamente se da cuenta de una masa en la región tiroidea, la mayoría de las veces unilateral, dolorosa y febril.
Cuando el contexto no es evocador, se corre el riesgo de confundirlo con tiroiditis subaguda, que es más frecuente, y prescribir una desafortunada terapia con corticoides que acelera la evolución hacia el absceso.
La ecografía muestra una gran zona hipoecoica, heterogénea y mal delimitada, cuya punción recoge el germen y en ocasiones permite evacuar el pus.
Se necesitan antibióticos y, a veces, drenaje quirúrgico. La tuberculosis rara vez está involucrada, pero es posible.
Se trata de un absceso tiroideo cuya forma supurativa se ha vuelto excepcional desde la aparición de los antibióticos.
El cuadro clínico está dominado por dolor local, signos de infección y deterioro del estado general.
El paso de la sonda es extremadamente doloroso.
Fase presupurativa El aspecto ecográfico es el de una tiroiditis subaguda.
Fase de colección El área del absceso es muy hipoecoica, heterogénea con límites borrosos.
tiroiditis fibrosa de Riedel
Es una condición muy rara, que afecta preferentemente a mujeres de mediana edad y se presenta como una extensa zona inflamatoria, envolviendo el eje carotídeo y la tráquea.
Ella es sensible a la terapia con corticosteroides.
La ecografía revela zonas muy hipoecoicas y heterogéneas con presencia de adenopatías. Están mal vascularizados.
El carácter de revestimiento de las estructuras vecinales es bastante evocador.
Este aspecto puede indicar cáncer anaplásico, pero la edad de aparición de las dos condiciones es muy diferente.
El aspecto citológico no es específico y no siempre permite eliminar el cáncer.
imágenes de la literatura.
La enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune de la tiroides que se manifiesta por hipertiroidismo, bocio homogéneo y, en ocasiones, oftalmopatía.
La frecuencia de la enfermedad es inferior al 1% con predominio femenino de 5-10/1 hombres.
El diagnóstico biológico se basa en la presencia de anticuerpos anti-receptor de TSH con hipertiroidismo biológico.
Ultrasonido.
Bocio en panal lobulado heterogéneo hipoecoico asociado al Doppler con fuerte vascularización difusa y aumento de la velocidad sistólica en las arterias tiroideas inferiores.
Bocio hipoecoico.
Hipervascularización difusa con aumento de la velocidad sistólica de la arteria tiroidea inferior.
Documentos del Dr. Haitham Sharara CHU de Nîmes.
Documentos del Dr. Haitham Sharara CHU de Nîmes.
La presencia de un nódulo tiroideo con enfermedad de Graves aumenta el riesgo de cáncer.
Aquí hay un nódulo tiroideo en el contexto de la enfermedad de Graves.
Es un nódulo hiperecoico de posición oblicua sin microcalcificaciones ni contornos lobulados o espiculados.
La citología de este nódulo es a favor de una lesión vesicular BETHESDA 3 indeterminada.
La anatomopatología definitiva es a favor del carcinoma papilar de aspecto atípico.
Otro caso de enfermedad de Graves con nódulo altamente sospechoso en ecografía (EU TIRADS 5) y citología a favor de carcinoma papilar (Bethesda VI).
Se recomienda realizar una citopunción de forma sistemática en caso de asociación de un nódulo con enfermedad de Graves, independientemente de la apariencia del nódulo.