Cancer de la thyroïde - Radiofréquence - Ponction - Diagnostic - Traitement
Les thyroïdites et la maladie de Basedow
Par ordre de fréquence décroissante :
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Les thyroïdites lymphocytaires (ancienne dénomination : thyroïdite chronique) ;
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La thyroïdite subaiguë ;
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La thyroïdite aiguë ;
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La thyroïdite fibreuse.
Thyroïdites lymphocytaires (Hashimoto)
Ces thyroïdites, en relation avec des perturbations immunitaires, se présentent soit sous une forme chronique (maladie de Hashimoto), soit sous une forme subaiguë.
Outre l’origine immunitaire, elles ont en commun des perturbations hormonales sur un mode volontiers bi phasique.
C’est un syndrome auto-immun qui touche essentiellement les femmes avec dans la phase précoce une hyperthyroïdie puis une hypothyroïdie tardive.
Biologiquement on constate une augmentation des anticorps anti TPO dans les thyroïdites chroniques
Aspect échographique
L’aspect échographique change en fonction des phases de la maladie.
Phase initiale: goitre modéré, en général non douloureux.
Les contours sont généralement bosselés.
L'échostructure est hypoéchogène hétérogène avec des travées hyperéchogènes qui prennent naissance de la capsule thyroïdienne, donnant un aspect pseudo nodulaire.
Certaines thyroïdites ont un aspect globalement nodulaire d'échostructure hyperéchogène correspondant à des nodules de régénération (White Knight). Pendant la phase initiale on note une augmentation de la vascularisation du parenchyme et puis une normalisation progressive. Et au stade tardif, une diminution de la vascularisation globale du parenchyme.
Aspect globalement hypoéchogène avec des travées hyperéchogènes qui prennent naissance de la capsule thyroïdienne donnant un aspect pseudo-nodulaire "léopard".
Les contours sont bosselés.
Certaine thyroïdite le parenchyme est globalement nodulaire compatible avec des nodules de régénérations "White Knight".
Document du Dr Haitham Sharara CHU de Nîmes.
Souvent les thyroïdites sont associées à la présence d’adénopathies inflammatoires au niveau des territoires ganglionnaires VI.
Le doppler montre une hypervascularisation pendant la phase initiale.
Document du Dr Haitham Sharara CHU de Nîmes..
La maladie de Hashimoto et le nodule.
Les thyroïdites en manière générale, augmentent légèrement le risque du cancer en cas de nodule.
Chaque nodule doit bénéficier d’une cytoponction
L’évolution de la thyroïdite.
L’évolution de la thyroïdite chronique est très lente > 10 ans et dans la phase terminale on note une atrophie thyroïdienne avasculaire.
Plus rarement l’évolution vers un lymphome reste exceptionnelle.
Thyroïdite subaiguë de De Quervain ou thyroïdite granulomateuse
La thyroïdite subaiguë de De Quervain est plus rare que la thyroïdite chronique et plus fréquente chez les femmes entre 20 et 30 ans.
Il s’agit d’une maladie virale (oreillons, influenza, épisode rhinopharyngé banal etc.), et plus récemment j'ai constaté l'apparition chez certains patients atteints du COVID, un tableau clinique et échographique compatible avec une thyroïdite subaiguë de De Quervain.
Le virus n’étant pas toujours identifié au cours de laquelle les follicules thyroïdiens sont lésés, et libèrent dans la circulation de la thyroglobuline (Tg), de la T4 et de la T3.
Histologiquement, on note une infiltration par des mono- et polynucléaires, des effractions de colloïde en dehors des follicules plus ou moins désorganisés, entourées de cellules géantes multi-nucléées.
Tableau clinique
La douleur domine le tableau clinique d’intensité variable, irradiant de la région thyroïdienne vers les oreilles.
Elle s’associe à : une augmentation du volume thyroïdien de l’ensemble de la thyroïde, rarement d’un seul côté, à une dysphagie dans un contexte grippal, et à des signes d’hyperthyroïdie : asthénie, tachycardie, tremblement, thermophobie, nervosité, etc.
Dans un contexte asthénique, fébrile.
L’évolution vers la guérison sans anomalie de la fonction thyroïdienne.
Bilan biologique
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Une VS très accélérée ; et élévation franche de la CRP ;
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Une leucocytose normale ou peu altérée ;
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Habituellement, une TSH abaissée avec élévation discrète de T4 et T3 libres et de la Tg;
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Les anticorps antithyroïdiens (antiTg et antithyroperoxydase [TPO]) sont absents ou peu élevés.
L’aspect échographique
Plages pseudo-nodulaires hypoéchogènes focales et extensives, asymétriques associées à la présence des adénopathies inflammatoires.
La douleur au passage de la sonde est constante.
L’échographie montre un aspect hypoéchogène global ou par zones.
Evolution échographique de la thyroïdite subaiguë vers la disparition quasi complète de l’aspect inflammatoire pseudo-nodulaire.
Examen réalisé 2 ans après : on note une régression complète de l’aspect inflammatoire.
Documents du Dr Haitham Sharara CHU de Nîmes.
Cas clinique :
Patiente de 43 ans avec une douleur cervivale latéralisée à droite et fièvre.
L'échographie montre la présence d'une plage inflammatoire pseudo-nodulaire (Faux EU TIRADS 5).
Examen réalisé pendant la phase douloureuse de la maladie
La méconnaissance de l’aspect inflammatoire peut amener à décrire des nodules.
L’évolution du doppler :
Le doppler montre une augmentation de la vascularisation pendant la phase douloureuse
Normalisation de la vascularisation après la guérison.
Documents du Dr Haitham Sharara CHU de Nîmes.
Aspect typique avec des plages pseudo-nodulaire dans la zone superficielle du lobe gauche.
Documents du Dr Haitham Sharara CHU de Nîmes.
Thyroïdites aiguës
Très rare, elle survient surtout chez un jeune dans un contexte septicémique ou porteur d’une fistule du sinus piriforme.
Cliniquement, elle réalise une masse dans la région thyroïdienne, le plus souvent unilatérale, douloureuse et fébrile.
Lorsque le contexte n’est pas évocateur, le risque est de la confondre avec une thyroïdite subaiguë, plus fréquente, et de prescrire une corticothérapie malencontreuse qui accélère l’évolution vers l’abcédation.
L’échographie montre une vaste zone hypoéchogène, hétérogène et mal limitée, dont la ponction recueille le germe et permet parfois d’évacuer du pus
Les antibiotiques sont nécessaires, et parfois le drainage chirurgical. La tuberculose est rarement en cause, mais possible.
Il s’agit d’un abcès thyroïdien dont la forme suppurée est devenue exceptionnelle depuis l’avènement des antibiotiques.
Le tableau clinique est dominé par la douleur locale, les signes infectieux et l’altération de l’état général.
Le passage de la sonde est extrêmement douloureux.
Phase présuppurative L’aspect échographique est celui d’une thyroïdite subaiguë.
Phase de collection La zone abcédée est très hypoéchogène, hétérogène avec des limites floues.
Thyroïdite fibreuse de Riedel
C’est une affection très rare, touchant préférentiellement la femme d’âge moyen et se présentant comme une zone inflammatoire extensive, engainant l’axe carotidien et la trachée.
Elle est sensible à la corticothérapie.
L’échographie révèle des zones très hypoéchogènes et hétérogènes avec présence d’adénopathies. Elles sont peu vascularisées.
Le caractère engainant pour les structures de voisinage est tout à fait évocateur.
Cet aspect peut orienter vers un cancer anaplasique, mais l’âge de survenue des deux affections est très différent.
L’aspect cytologique n’est pas spécifique, et ne permet pas toujours d’éliminer un cancer.
Images littérature.
La maladie de Basedow
La maladie de Basedow est une maladie auto-immune de la thyroïde qui se manifeste par une hyperthyroïdie, un goitre homogène et parfois une ophtalmopathie.
La fréquence de la maladie est de moins de 1% avec une prédominance féminine de 5-10/1 hommes.
Le diagnostic biologique est basé sur la présence des anticorps anti récepteur de la TSH avec une hyperthyroïdie biologique.
L’échographie.
Goitre hypoéchogène hétérogène lobulée en nid d’abeille associé au doppler à une forte vascularisation diffuse et une augmentation la vitesse systolique au niveau des artères thyroïdiennes inférieures.
Goitre hypoéchogène.
Hypervascularisation diffuse avec une augmentation de la vitesse systolique de l’artère thyroïdienne inférieure.
Documents du Dr Haitham Sharara CHU de Nîmes.
Documents du Dr Haitham Sharara CHU de Nîmes.
La présence d’un nodule thyroïdien avec la maladie de basedow augmente le risque du cancer.
Voici un nodule thyroïdien dans un contexte de la maladie de basedow.
C’est un nodule hyperéchogène en position oblique sans microcalcifications ni contours lobulés ou spiculés.
La cytologie de ce nodule est en faveur d’une lésion vésiculaire indéterminée BETHESDA 3.
L’ana-pathologie définitive est en faveur de carcinome papillaire d’aspect atypique.
Un autre cas de maladie de Basedow avec un nodule fortement suspect à l’échographie (EU TIRADS 5) et une cytologie en faveur d’un carcinome papillaire (Bethesda VI).
Il est recommandé de réaliser une cytoponction systématiquement en cas d’association d’un nodule avec la maladie de basedow, indépendamment de l’aspect de nodule.